서울특별시 공공보건의료재단

지역보건 현장의 목소리를 생생하게 담아내는 [건강만사(건강한 서울을 만드는 사람들)] 제10호

서울형 커뮤니티케어(지역사회 통합돌봄) 정책과 돌봄 현장을 잇는 건국대학교 의학전문대학원 예방의학교실 이건세 교수를 만났다.

" 지역사회 통합돌봄의 정책적 중요성, 고령 돌봄 사회적 부담, 돌봄의 사회화 대응을 위해 서울케어-건강돌봄사업 추진 필수"

" 서울시, 2019년부터 건강고위험군 대상으로 건강돌봄팀이 집으로 찾아가는 서울케어-건강돌봄사업 선도적으로 추진"

" 서울케어-건강돌봄사업 이용자의 높은 만족도와 건강돌봄팀의 높은 자부심이 사업의 동력"

" 서울케어-건강돌봄사업 활성화를 위해 장기적인 로드맵과 유관사업과 긴밀한 협력거버넌스 구축 중요"

Q. 교수님 소개 부탁드립니다.

A. 저는 1996년부터 지금까지 건국대학교 의학전문대학원 예방의학교실 교수로 재직하고 있습니다. 

1995년 국민건강증진법이 제정되고 건강증진사업이 국내에 처음 도입된 때부터 지역보건사업에 관심을 두고, 중앙정부의 질병관리정책과 보험정책 분야, 서울시의 지역보건 및 공공보건정책 개발과 근거 마련 관련 연구와 사업을 지원했습니다.

중앙정부에서 수행한 사업부터 말씀드리자면, 보건복지부의 질병관리정책 분야에서 심뇌혈관관리정책과 권역심뇌혈관센터 설치·운영 사업을 수행했고, 단기간이지만 보건소의 예방접종등록사업(NIP: National Immunization Program)을 위한 정책 및 전산프로그램을 개발했습니다. 또한, 건강보험심사평가원에서 연구실장으로 있으면서 보험정책 개발과 연구도 수행했습니다.

서울시와 관련해서는 2005년 서울의료원 부설연구소 정책연구실의 첫 연구실장을 했고, 이후 2012년 7월 서울시 공공보건의료지원단이 발족하면서 단장을 맡았습니다.

최근에는 지역보건사업의 연장선으로 보건복지부와 서울시의 커뮤니티케어와 관련한 돌봄정책을 개발하고 이에 참여하고 있습니다.

Q. 서울시 공공보건의료지원단 시절에 가장 기억에 남는 과제는 무엇인가요?

A.  당시의 많은 과제 중 서울시의 중장기 계획을 수립한 ‘건강서울 36.5 프로젝트’와 ‘서울시 보건의료 마스트플랜’은 매우 의미 있고 중요한 연구였다고 생각합니다. 

또한, 지방의료원 공적 비용 측정에서 ‘착한 적자’라는 개념도 사실상 지원단 시절에 서울시립병원에 대한 보조금 지원과 관련하여 시작된 개념으로, 공공병원에 대한 예산 지원의 혁신적 근거 기반이 되었다는 점에서 중요한 의미가 있습니다.

Q. 2019년부터 4년간 서울형 커뮤니티케어 정책인 ‘서울케어-건강돌봄사업’을 안정적으로 구축하고 활성화하기 위해 지원하고 계신데요. 간략히 소개 부탁드립니다.

A. ‘서울케어-건강돌봄사업’은 대상자가 질병이 있거나 혼자 생활하기 어려운 상황에서도 평소 살던 곳(집, 마을)에서 맞춤형 건강돌봄서비스를 받으며 최대한 오래 살 수 있도록 건강과 생활을 지원하는 사업입니다. 이 사업의 대상자는 복합만성질환자, 허약노인, 취약계층 등 건강고위험군에 속한 분들로, 의사, 간호사, 사회복지사, 영양사, 운동·재활인력 등으로 구성된 건강돌봄팀이 3개월, 길게는 6개월까지 이분들에게 맞춤형 건강돌봄서비스를 제공하고 있습니다.

같은 해 서울시가 복지 중심으로 추진한 ‘돌봄SOS센터’는 현재 예산과 인프라가 확대되어 안정적으로 추진되고 있지만, 보건의료 중심으로 접근한 ‘서울케어-건강돌봄사업’은 예산 지원과 인력 확충이 어려워 사업 안착에 어려움이 있습니다. 비유하자면 씨를 뿌리고 꽃을 피웠지만, 열매를 맺지 못한 상황이라 안타깝습니다.

Q. 지난 2018년 보건복지부가 지역사회 통합돌봄 기본계획을 수립할 당시에 사회보장위원회 커뮤니티케어 전문위원회 위원장을 맡으셨는데요. 보건복지부의 커뮤니티케어(지역사회 통합돌봄)와 서울형 커뮤니티케어(서울케어-건강돌봄)의 공통점과 차이점은 무엇인가요?

A.  중앙정부와 서울시 모두 지역사회 통합돌봄의 정책적 중요성과 돌봄의 사회화를 위한 책무에 대응하여 정책을 선도적으로 개발하고 예산을 확보하여 시범 사업을 추진했다는 부분은 공통점입니다. 또한 복지 중심의 기획과 접근이 강했다는 것도 공통점입니다. 서울시의 경우에도 돌봄SOS센터에 많은 예산이 지원되는 것으로 알고 있습니다.

하지만 지원 방식이 단기 예산 중심 이어서 장기적 재원 마련 방안은 제시하지 못하고 있습니다.

중앙정부는 전국 16개 지자체를 선정해 노인 중심 돌봄을 시작으로 장애인, 정신장애인으로 대상자를 확대하는 사업을 추진하고 있으며, 서울시는 복합만성질환을 가진 건강고위험군을 대상으로 15개 자치구(16개 건강돌봄팀)를 통해 사업을 수행하고 있습니다.

중앙정부가 추진한 사업과 서울시가 추진한 사업에는 많은 차이가 있습니다. 사업의 지원, 평가 등 기술지원을 위한 조직(국민건강보험공단 커뮤니티케어지원단), 사업 추진 방식(지방자치단체의 자율적 추진) 등에 차이가 있으나, 중앙과 서울의 차이를 비교하는 것은 크게 중요하지는 않은 것 같습니다. 다만, 중앙과 서울의 정책적 연계, 협력 없이 진행된 것이 아쉽습니다.

현재는 중앙정부와 서울시가 각각 건강돌봄사업을 독자적으로 추진하고 있지만, 사업의 활성화와 성공적인 안착을 위해서는 중앙정부와 서울시 간 정책적 연계·협력과 조정, 제도적 설계방안을 함께 모색해야 한다고 생각합니다.

Q. 서울케어-건강돌봄서비스 대상자가 복합만성질환자나 시립병원 퇴원환자 등 건강고위험군이라고 하셨는데요. 건강돌봄 대상자 기준이 변경되어야 하거나 포함되어야 할 대상자가 있나요?

A. 서울시 담당자나 보건소 건강돌봄팀 실무자, 전문가와 연구진 모두 대상자 기준이 ‘포괄적’이라는 데 의견이 일치하지만, 대상자 기준 마련에 합의하고 기준을 구체적으로 변경하기에는 어려움이 있었습니다. 일부에서는 정신질환자, 알코올중독자, 3개월 집중관리로 회복이 어려운 대상자는 제외하자는 의견이 있으나, 건강돌봄대상자들은 대부분 복합적인 욕구를 가지고 있기 때문에, 그중에는 정신질환자나 알코올중독자도 상당수 포함되어 있어 이분들을 제외하기는 현실적으로 어렵습니다. 

돌봄대상자 기준을 포괄적으로 제시하다 보니 자치구의 건강돌봄팀에서 지역 여건에 따라 허약노인을 대상으로 하는 곳도 있고, 건강관리 의지가 있고 단기간에 지원하면 회복할 수 있는 주민을 주요  돌봄대상자를 하는 곳도 있습니다.

대상자 기준과 관련하여 서울시뿐만 아니라 중앙정부에서도 노인, 정신장애인, 장애인에 대한 대상자 기준의 우선순위와 구체성에 문제가 제기되고 있는 상황입니다.

Q. 서울케어-건강돌봄사업에서는 다직종 전문가가 ‘건강돌봄팀’이 되어 대상자 중심으로 맞춤형 건강돌봄서비스를 제공한다고 하셨는데요. 건강돌봄팀만의 강점은 무엇이고, 건강돌봄팀이 대상자들에게 효율적으로 접근하는 방안은 무엇인가요?

A. 팀 접근(team approach) 방식은 다른 방문건강관리사업에서는 찾아보기 어렵습니다. 

예를 들어, 보건소 방문건강관리사업에서는 간호사 1명이 대상자를 방문하고, 찾동방문건강관리사업과 돌봄SOS센터에서는 간호사와 사회복지사 2명이 방문합니다.

서울케어-건강돌봄사업의 가장 큰 강점은 의사, 간호사, 사회복지사, 영양사, 운동·재활인력 등 자격을 갖춘 다직종 전문가들이 한 팀을 이룬다는 점인데, 대상자들은 의료-간호-복지-영양-운동-재활 등 전문서비스를 포괄적으로 받을 수 있어서 만족도가 높고, 방문이 1~2회로 끝나는 것이 아니라 3개월 동안 지속해서 이루어지기 때문에 대상자들의 신뢰도도 높습니다.

다만, 다직종 전문가들은 의료법상 진료나 의료적 처치 행위를 직접 시행하기가 어려우므로 건강돌봄서비스는 상담이나 교육에 제한되는 부분이 있습니다. 

하지만 의료서비스가 필요한 경우에는 건강돌봄팀 의사가 직접 병원에 의뢰하거나 사회복지사가 동행서비스를 연계하는 방식으로 제공하고 있습니다.

다직종의 전문가들이 대상자를 중심에 두고 협력하는팀 접근 방식을 단기간 내에 성공적으로 수행하기는어렵습니다. 처음에는 보건소 실무자들이 한 팀으로 사업을 해 본 경험이 없고, 전문가들이 모여서 협업할 수 있는 시스템도 갖추어지지 않아 시행착오도 있었지만, 지금은 건강돌봄팀 인력들이 각자 전문성을 발휘하면서 적극적으로 협력하고 있습니다.

건강돌봄팀이 시너지를 발휘하려면 별도의 전문교육과 훈련, 팀 리더의 역할, 의사소통이 매우 중요합니다. 

하지만 현재 건강돌봄팀 전문인력들은 대부분 비정규직입니다. 따라서 이들이 안정적이고 지속적으로 일할 수 있도록 건강돌봄팀의 근무여건 개선과 고용안정은 무엇보다 시급히 해결해야 할 부분입니다.

Q. 서울시는 서울케어-건강돌봄사업 외에도 다양한 ‘찾아가는 건강관리사업(찾아가는 동주민센터, 서울시립병원 건강돌봄네트워크, 돌봄SOS센터 등)’을 추진하고 있습니다. 

    사업의 연계·협력을 강화하는 방안은 무엇인가요?

A. 현재 방문건강관리사업에서는 서비스가 분절적으로 제공되고 대상자가 중복되기도 합니다. 정책도 분절적이다 보니 전반적인 제도 개선도 어려운 상황입니다. 이를 개선하기 위해서는 유관사업 간에 긴밀한 네트워크를 구축하고 사례공유회의, 합동 심포지엄, 간담회 등을 통해 현장 교류가 활발히 이루어질 수 있는 협력 플랫폼을 마련할 필요가 있습니다.

현실적으로 다소 어려움이 있을 수 있으나, 합리적인 예산 사용을 위해 유관사업에 필요한 예산을 공동으로 편성하고 사업에 관해 서로 협의하고 조정한다면 협력이 강화될 것으로 생각합니다.

마지막으로 관련 사업의 성과나 실적을 볼 때 협업을 위한 노력을 평가하는 체계를 마련하는 것도 사업의 연계·협력을 촉진할 것입니다.

Q. 서울케어-건강돌봄사업 대상자들의 만족도가 매우 높은 것으로 알고 있습니다. 만족도가 높은 이유와 사업의 주요 성과는 무엇인가요?

A. 만족도가 높은 이유는 앞서 언급한 다직종의 전문가들이 3개월 동안 꾸준히 대상자의 입장에서 필요한 서비스를 제공하기 위해 고민하고, 문제 해결을 위해 전폭적인 지원을 아끼지 않았기 때문이라고 봅니다. 이 부분에 대상자들이 감동하는 거 같습니다.

그리고 3개월 동안 지속적인 서비스를 받고 나서 전보다 건강 상태가 좋아졌거나 그동안 없었던 삶의 의지를 보이는 대상자들의 모습을 통해 사업의 필요성과 정량화 되지 않은 사업 성과가 증명되었다고 생각합니다.

또한, 서비스를 직접 받은 사람들이 주변 사람들에게 사업을 소개하고 추천하는 경우가 많은데, 이는 제공받은 서비스에 만족하고 건강돌봄팀을 신뢰하기 때문으로 생각됩니다.

마지막으로 가장 중요한 성과는 사업 수행에 대한 건강돌봄팀의 높은 자부심과 대상자 한 분 한 분을 소중히 여기는 마음가짐입니다. 코로나 상황이라는 어려운 여건에서도 사업을 이어갈 수 있었던 것은 건강돌봄팀이 고생을 마다하지 않고 지속해서 대상자의 가정을 방문하여 서비스를 제공한 덕분입니다.

Q. 가정-병원-지역사회에 이르기까지 촘촘하게 연결된 건강돌봄서비스 체계로 정착하려면 어떤 제도나 개선이 필요할까요?

A. 앞서 말씀드린 것처럼 정책이나 서비스의 분절성을 극복하는 것이 중요한데, 연계·협력 부분을 제도화하기는 쉽지 않습니다. 중앙정부가 커뮤니티케어 정책에서 발표한 4가지 핵심 중점과제(①주거/ ②건강의료/③요양, 돌봄/④서비스 연계)의 하나가 서비스 연계인데 아직 이를 제도화하기 위한 기전을 마련하지 못했습니다.

그 대안으로 (가칭)지역사회 통합돌봄기금을 조성해 건강보험/장기요양/의료급여 재원을 공동으로 마련하고 이를 기반으로 공동사업을 추진하자는 제안이 있었지만, 공론화되지 못해 법 제정으로 이어지지 못했습니다.

지역사회 통합돌봄을 위해서는 새로운 큰 틀에서 장기적인 로드맵과 기전을 마련해야 하며, 단순한 건강돌봄사업의 설계뿐만 아니라 제도, 정책, 재원 등 사회 전반적인 측면을 고려해야 한다고 생각합니다.

Q. 서울케어-건강돌봄사업의 향후 방향이나 계획에 대한 의견 부탁드립니다.

A. 지역사회 통합돌봄의 정책적 중요성에서 시작된 만큼 앞으로 건강돌봄정책의 방향은 정책을 추진하는 리더에 의해 결정될 것 같습니다. 이는 비단 건강돌봄정책 분야에만 해당하는 사항은 아니라고 생각합니다. 

건강돌봄의 사회적 필요성과 수요가 증가하고 있으며, 돌봄의 사회화와 고령 돌봄의 사회적 부담은 계속해서 문제가 되고 있습니다. 따라서 이에 대응하기 위한 정책적 대안으로 서울시의 서울케어-건강돌봄 사업의 추진은 필수적입니다. 하지만 앞서 언급한 바와 같이 건강돌봄사업은 복합적인 요구를 가진 건강돌봄대상자를 다직종 전문가로 구성된 건강돌봄팀이 3개월 또는 6개월간 직접 방문하는 사업이므로 단기에 성과를 내기에는 한계가 있습니다.

서울케어-건강돌봄사업의 장기적인 측면에서는 제도 설계나 지역사회 통합돌봄 내 새로운 틀에서 고령 돌봄, 재정의 지속성, 방문 수요, ICT 기기 활용 등을 포함하여 사업의 방향성을 다시 설정 할 필요가 있다고 생각합니다.

※ 2022년 건강만사 제10호 편집본 상단 E-book으로 보기 및 PDF 다운로드 통해 확인

발행처 서울특별시 공공보건의료재단

발행일 2022년 12월

발행인 박유미(대표이사 직무대행)

편집인 한영근, 이민정, 문연옥